I tak to się zaczyna 🙁 – Treg jest szczepionką, opracowaną w ramach projektu STRATEGMED, opóźniającą rozwój cukrzycy typu I (jest ona uwarunkowana genetycznie, więc najpewniej nie uda się jej uniknąć), opracowana przez zespół prof. Piotra Trzonkowskiego z Zakładu Immunologii Klinicznej i Trasplantologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Metoda ta polega na pobraniu od dziecka o wadze co najmniej 30 kg (a więc w wieku ok. 9-10 lat) 250 ml krwi i wyizolowaniu z niej komórek regulatorowych. Z 250 ml krwi można wyizolować zaledwie 1000 takich komórek, to zdecydowanie za mało. Komórki regulatorowe wskutek procesów w laboratorium zostają namnożone do miliardów. Po dwóch tygodniach od pobrania pacjent otrzymuje z powrotem własne komórki, ale w znacznie większej ilości. Dzięki temu zdrowe komórki trzustki są chronione. Komórki regulatorowe T stanowią niewielką część limfocytów, ale są niezwykle ważne. Hamują one komórki układu odpornościowego, gdy te zaczynają niszczyć własne tkanki i komórki. A tak właśnie dzieje w przypadku cukrzycy typu I, która jest chorobą autoimmunologiczną. W przypadku tej choroby komórki układu odpornościowego niszczą komórki Beta trzustki i tym samym przestaje ona produkować insulinę. Gdy 90 proc. komórek Beta ulega zniszczeniu, rozwija się cukrzyca typu I. Trwa to w sumie kilka, kilkanaście lat.
Szczepionka Treg nie jest ona w stanie przywrócić życia zniszczonym już komórkom Beta trzustki, natomiast skutecznie chroni te, które pozostały.
Obecnie prowadzone są badania kliniczne. Za Uniwersyteckim Centrum Klinicznym podajemy Informacje na temat wstępnych kryteriów rekrutacji pacjentów z nowo rozpoznaną cukrzycą typu 1 do badania klinicznego „Terapia komórkowa cukrzycy typu 1 w oparciu o namnożone sztucznie limfocyty regulatorowe CD4+CD25+CD127- oraz przeciwciało anty-CD20 – badanie randomizowane”.
Terapia immunologiczna z użyciem limfocytów T-regulatorowych oraz przeciwciała monoklonalnego anty-CD20 (rytuksymab) ma za zadanie hamowanie procesu autoimmunologicznego i tym samym spowolnienie rozwoju cukrzycy typu 1 poprzez wydłużenie okresu insulinoniezależności i remisji cukrzycy. Terapia ta łagodzi i spowalnia naturalny przebieg cukrzycy typu 1.
Wstępne kryteria na podstawie których pacjent może zostać poddany badaniom kwalifikacyjnym w Klinice Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii w Gdańsku:
- wiek 8-16 lat
- polskie obywatelstwo
- masa ciała > 30 kg oraz BMI między 25 a 75 percentylem na siatce centylowej BMI (bez nadwagi i niedowagi)
- wczesna faza cukrzycy typu 1 – pierwsze 3 miesiące trwania choroby lub 8 miesięcy trwania cukrzycy jeśli pacjent otrzymuje insulinę w dawce poniżej 0,3j/kg wagi ciała/dobę
- poziom C-peptydu na czczo przy rozpoznaniu cukrzycy >0,7 ng/ml przy glikemii nie wyższej jak 130 mg/dl
- dodatnie miano autoprzeciwciał potwierdzających destrukcję komórek beta trzustki ( anty-GAD – przeciw dekarboksylazie kwasu glutaminowego, ICA – przeciwwyspowe, IAA – przeciwinsulinowe) – wysokie miano jednego z przeciwciał (4-krotność normy) lub niskie miana dwóch lub trzech przeciwciał (2-4-krotność normy).
- całkowite zapotrzebowanie na insulinę < 0,5 j./ kg masy ciała/ dobę oraz brak tendencji do zwiększania się zapotrzebowania w kolejnych tygodniach terapii insulinowej
- nieprzyjmowanie na stałe innych leków poza insuliną (nie dotyczy witaminy D)
- brak chorób współistnijących oraz przebytych w szczególności: zaburzeń układu krwiotwórczego (niedokrwistość, limfopenia, neutropenia, małopłytkowość), nowotworów, zakrzepicy, nadciśnienia tętniczego, makroalbuminurii, retinopatii, niedoboru IgA, układowych zakażeń grzybiczych, aktywnego zakażenia wirusem EBV, przebytego lub aktywnego zakażenia wirusem HIV, HCV, HBV, prątkiem gruźlicy, krętkiem kiły.
Terapia może być zastosowana wyłącznie u pacjentów chętnych do współpracy, którzy są wystarczająco dobrze wyedukowani w zakresie samokontroli cukrzycy oraz nie mają współistniejących zaburzeń sfery emocjonalnej i psychicznej (np. zaburzeń depsesyjnych, zaburzeń odżywiania, obecności nałogów itp.).
Kontakty:
Klinika Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii UCK w Gdańsku
Dr n.med Ilona Derkowska – e-mail: itechmanska@hotmail.com
Lek. Magdalena Żalińska – e-mail: magda.zalinska@gmail.com
– Kontakt telefoniczny: Oddział Diabetologii Dziecięcej – tel. 58 349 2815, 58 349 2890
Przed podjęciem kontaktu proszę przygotować dokumentację medyczną z okresu rozpoznania cukrzycy i zapoznać się z wynikami badań, w szczególności wymienionych w powyższych kryteriach.
Uwaga! Terapia finasowana jest z grantu naukowego STRATEGMED u pacjentów spełniających kryteria włączenia do badania.
prof. dr hab. med. Małgorzata Myśliwiec-e-mail: mysliwiec@gumed.edu.pl
tel. 58 349 28 98
Poniżej, za stroną STRATEGMEG podajemy Informację dla pacjenta dotyczącą badania
Czas trwania badania: 24 miesiące
Wstęp
Pana/i dziecko zostało poproszone o udział w badaniu naukowym. Zanim zdecyduje się Pan/i, aby Pana/i dziecko wzięło udział w badaniu, istotne jest, aby zrozumiał/a Pan/i cel prowadzenia badania u swojego dziecka oraz jego przebieg. Prosimy o dokładne przeczytanie poniższej informacji oraz, jeśli Pan/i tego życzy, o przedyskutowanie jej z osobami bliskimi. Jeżeli coś będzie dla Pana/i niezrozumiałe lub będzie Pan/i chciał/a uzyskać dodatkowe informacje na temat badania, proszę zwrócić się do lekarza prowadzącego badanie. Żadne procedury tego badania nie zostaną przeprowadzone zanim nie przeczyta Pan/i i nie podpisze tego formularza. Gdy zdecyduje Pan/i o udziale Pana/i dziecka w badaniu i podpisze formularz świadomej zgody, otrzyma Pan/i kopię tego formularza.
Podstawa i cel badania
Cukrzyca typu 1 to choroba, która rozwija się w wyniku uszkodzenia trzustki – organu wewnętrznego produkującego hormon insulinę. Brak insuliny w organizmie powoduje występowanie wysokiego poziomu glukozy (cukru prostego) we krwi chorego, a co za tym idzie objawy choroby: zaburzenia świadomości ze śpiączką włącznie, znaczne pragnienie, częste oddawanie moczu, chudnięcie itd. W dłuższej perspektywie wysoki poziom cukru jest odpowiedzialny za uszkodzenie wzroku, nerek i serca. Współcześnie wiadomo, że za uszkodzenie trzustki w cukrzycy odpowiedzialne są niektóre białe ciałka krwi (limfocyty) chorego, które w sposób nieprawidłowy reagują na komórki trzustki i niszczą je. Z dotychczasowych badań wiemy już, jakie cechy krwi są związane z podwyższonym ryzykiem zachorowania na cukrzycę. Pomiar poziomu pewnych elementów krwi (tzw. autoprzeciwciał przeciw antygenom trzustki) oraz pewnych elementów budowy białych ciałek krwi (tzw. antygenów głównego układu zgodności tkankowej HLA) pozwala nam przewidzieć wystąpienie cukrzycy. Obecnie wiemy, że pacjenci, u których znaleziono wspomniane autoprzeciwciała oraz pewne odmiany HLA, to osoby, które zachorują na cukrzycę. Od niedawna wiadomo również, że uszkodzenie trzustki przez białe ciałka krwi może być spowodowane niedoborem jednej z odmian tych komórek – tzw. limfocytów regulatorowych. W świetle naszych dotychczasowych badań wiemy, że rozwój cukrzycy może być zahamowany lub spowolniony dzięki działaniu komórek regulatorowych. Niemniej jednak, efekt ten można osiągnąć tylko dysponując dużą liczbą tych komórek. Ilość komórek regulatorowych we krwi człowieka jest bardzo niska (jedna komórka na milion białych ciałek krwi, a u chorych na cukrzycę lub będących w grupie ryzyka jej rozwoju nawet mniejsza).
Niniejsze badanie ma na celu pobranie komórek regulatorowych od Pana/i dziecka oraz próbę ich namnożenia w warunkach laboratoryjnych. W przypadku uzyskania udanej hodowli wspomnianych komórek w warunkach laboratoryjnych zaproponujemy Pana/i dziecku ich przetoczenie jako uzupełnienie leczenia, które Pana/i dziecko otrzymuje, o ile będą ku temu wskazania. Przed przetoczeniem komórki przejdą staranną kontrolę jakości (w tym badania mikrobiologiczne), a decyzję czy Pana/i dziecko powinno je otrzymać podejmie Pan/i po konsultacji z lekarzem prowadzącym.
Jest to terapia doświadczalna, którą stosujemy w naszym ośrodku od 2008 roku, a do leczenia cukrzycy u dzieci metoda ta została wdrożona w 2010 roku. Nie obserwowaliśmy do tej pory żadnych efektów ubocznych, ale aby zapewnić Panu/i dziecku maksymalne bezpieczeństwo po podaniu komórek regulatorowych, Pana/i dziecko będzie znajdowało się pod opieką lekarza i będzie regularnie badane.
Oprócz preparatu komórek regulatorowych Pana/i dziecko otrzyma również 4-krotnie (w kilkudniowych odstępach) lek zawierający przeciwciała. Celem podania tego leku jest zniszczenie części białych ciałek krwi, które biorą udział w uszkodzeniu trzustki i wywoływaniu cukrzycy. Podanie tego leku ma wzmocnić działania komórek regulatorowych. Lek ten był już z powodzeniem zastosowany w terapii cukrzycy typu 1 u dzieci. Podanie leku będzie wykonywane w warunkach gabinetu zabiegowego pod opieką lekarską. Lek podawany będzie dożylnie.
Randomizacja i grupa kontrolna
Badanie, w którym weźmie udział Pana/i dziecko będzie tzw. badaniem zaślepionym randomizowanym. Oznacza to, że w tym badaniu pacjenci zostaną poddani tym samym procedurom, tj.: pobranie krwi w celu uzyskania komórek regulatorowych, przyjęcie wlewu komórek regulatorowych po ich namnożeniu oraz 4 iniekcje leku. Niemniej jednak pacjent przed przystąpieniem do badania zostanie losowo przydzielony do jednej z dwóch grup. Grupa I otrzyma preparat komórek regulatorowych i dodatkowy lek, grupa II otrzyma tylko preparat komórek regulatorowych i środek zawierający substancję obojętną. Do zakończenia badania ani Pan/i, ani lekarz prowadzący nie będzie wiedział czy podana substancja to aktywny lek czy substancja obojętna. Taką wiadomość będzie posiadał koordynator badania, który będzie mógł ją ujawnić w każdej chwili w sytuacji zagrożenia zdrowia dziecka.
Jeśli nie zgadza się Pan/i na proponowane procedury, ale chciałaby Pan/i aby Pani/i dziecko było monitorowane przez okres trwania badania przy użyciu procedur zaplanowanych w badaniu lub jeśli z powodów technicznych (np. brak możliwości pobrania krwi lub hodowli komórek regulatorowych) nie będzie można wyprodukować komórek regulatorowych, to dziecko za Pana/i zgodą zostanie zakwalifikowane do grupy III lub inaczej grupy kontrolnej, w której nie będzie prowadzone pobieranie krwi w celu uzyskania komórek regulatorowych, a także nie będą podawane żadne leki poza standardową terapią insuliną. Natomiast pacjenci będą monitorowani jak w grupie I i II.
Taki schemat prowadzenia badania jest koniecznością podyktowaną przez wymogi dotyczące terapii eksperymentalnych i pozwala ocenić rzeczywisty wpływ badanych leków na zahamowanie postępu choroby.
Oprócz powyższego schematu leczenia wszyscy pacjenci, niezależnie od grupy, będą otrzymywali standardowe leczenie cukrzycy typu 1 dostosowane do aktualnego stanu pacjenta.
Program badania
W badaniu wezmą udział pacjenci w okresie do 2 miesięcy od rozpoznania cukrzycy typu 1, u których badania laboratoryjne potwierdziły zachowaną wysoką produkcję insuliny (wartość C peptydu na czczo > 0.7 ng/ml). Od pacjenta pobierana będzie krew obwodowa w ilości adekwatnej do wieku, masy ciała i stanu zdrowia. Maksymalnie 1% masy ciała od 100 do 450ml [np. pacjent z prawidłową masą ciała ważący 30 kg – maksymalna objętość do pobrania 250 ml; pacjent z prawidłową masą ciała ważący 60 kg – maksymalna objętość do pobrania 450 ml]). W przypadku wskazań krew będzie pobierana w znieczuleniu w obecności anestezjologa. Następnie uzyskana jednostka krwi będzie opracowywana w Centrum Krwiodawstwa i Krwiolecznictwa w Gdańsku. Jednostka krwi jest rutynowo rozdzielana do osocza, kożuszka leukocytarnego oraz koncentratu krwinek czerwonych. Kożuszek leukocytarny i osocze posłużą badaniu, natomiast koncentrat krwinek czerwonych zostanie zabezpieczony dla potrzeb pacjenta. W przypadku wskazań pacjent otrzyma zwrotnie uzyskany w ten sposób koncentrat własnych krwinek czerwonych. Opisany materiał będzie pobierany tylko wtedy, gdy nie będzie to stanowiło niebezpieczeństwa dla pacjenta. Następnie z tak uzyskanego materiału izolowane będą komórki regulatorowe, które hodowane będą w warunkach sterylnych. Komórki te będą hodowane w pożywce zawierającej związki pobudzające ich namnażanie. W przypadku udanego procesu namnażania komórki takie będą sprawdzane pod względem bezpieczeństwa przetoczenia pacjentowi (czystość mikrobiologiczna, właściwości hamowania układu odpornościowego) i podawane jako uzupełnienie standardowego leczenia.
Ponadto pacjenci otrzymają pojedynczy cykl leczenia preparatem przeciwciała anty-CD20. Będą to cztery iniekcje w następujących dniach badania: 14, 22, 29 i 36. Jest to schemat sprawdzony z powodzeniem w leczeniu dzieci z cukrzycą typu 1.
Jako końcowy wynik spodziewamy się uzyskać wiarygodny i bezpieczny dla chorego (w sensie zatrzymania postępu choroby lub jej spowolnienia) protokół leczenia cukrzycy typu 1.
DATY WIZYT:
(±30dni od +3miesiąca)
| Dzień A
Pobranie krwi |
Podanie Tregs1
(+0dni) |
Podanie rituximab1
+14 dni |
Podanie rituximab2
+22 dni |
Podanie rituximab3
+29 dni |
Podanie rituximab4
+36 dni |
Pobranie krwi
+3 mce’ |
Podanie Tregs2
+3 mce’ |
| +6miesięcy | +9 miesięcy | +1rok | +15 miesięcy | +18 miesięcy | +21 miesięcy | +24 miesiące | x |
| x |
Możliwe efekty uboczne
Możliwe efekty uboczne związane z podaniem limfocytów regulatorowych
Terapia z użyciem limfocytów regulatorowych jest stosowana w naszym ośrodku od 2008 roku, a w leczeniu cukrzycy u dzieci od 2010 roku. Dotychczas spośród efektów ubocznych terapii zaobserwowaliśmy jedynie kilkukrotnie infekcje wirusowe trwające mniej niż 7 dni, które ustępowały bez żadnych następstw.
Samo pobranie krwi oraz podanie preparatu limfocytów regulatorowych może być teoretycznie związane z wystąpieniem efektów ubocznych typowych dla nakłucia naczyń obwodowych oraz transfuzji. Są to głównie nadmierne krwawienie, reakcje związane z miejscem wkłucia, gorączka, dreszcze, wybroczyny i inne zmiany skórne. Diagnozowanie i leczenie tych reakcji będzie należało do anestezjologa asystującego przy zabiegach.
Limfocyty regulatorowe hamują reakcje odpornościowe, a w związku z tym potencjalnie mogą zwiększać wrażliwość na poważne infekcje oraz promować wzrost komórek nowotworowych obecnych w organizmie pacjenta. Objawy te po podaniu limfocytów regulatorowych nigdy nie były opisane (w naszym ośrodku najdłuższa obserwacja chorego po podaniu tych komórek to więcej niż 5 lat), ale ze względu na ich teoretycznie możliwe wystąpienie stwierdzenie to musi znaleźć się w niniejszej informacji.
Możliwe efekty uboczne związane ze stosowaniem przeciwciała antyCD20
Producent przeciwciała antyCD20 wymienia następujące objawy uboczne: zakażenia bakteryjne i wirusowe, zakażenia górnych dróg oddechowych, zapalenie oskrzeli, zakażenia układu moczowego, neutropenia, leukopenia, neutropenia z gorączką, trombocytopenia, reakcje na wlew (głównie gorączka, dreszcze i uczucie zimna), obrzęk naczynioworuchowy, nudności, świąd, wysypka, łysienie, gorączka, dreszcze, astenia, ból głowy i obniżony poziom przeciwciał IgG.
W ciągu pierwszych 2 godzin podczas pierwszego wlewu mogą wystąpić: gorączka, dreszcze i uczucie zimna. Rzadziej pojawia się: ból w miejscu podania, pęcherzyki na skórze, świąd skóry, nudności, uczucie zmęczenia, bóle głowy, trudności w oddychaniu, obrzęk języka lub gardła, katar lub świąd błony śluzowej nosa, wymioty, uderzenia gorąca lub kołatanie serca, zawał lub obniżenie liczby płytek krwi. U osób, u których przed leczeniem występowała choroba serca lub dławica piersiowa, może nastąpić nasilenie tych reakcji. Istnieje zmniejszone prawdopodobieństwo wystąpienia tych reakcji po drugim wlewie.
Wyjątkowo mogą pojawić się rzadkie powikłania neurologiczne o nazwie postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia. Ze względu na mechanizm działania rytuksymab może nasilać ryzyko występowania nowotworów. Opierając się na ograniczonym doświadczeniu w użyciu produktu MabThera (nazwa handlowa leku rytuksymab) w reumatoidalnym zapaleniu stawów (choroba o podobnym do cukrzycy typu 1 mechanizmie autoimmunologicznym) wydaje się, że dostępne obecnie dane nie potwierdzają zwiększonego ryzyka wystąpienia nowotworów, jednak teoretycznie takie ryzyko istnieje i nie może być wykluczone.
Każdy pacjent poddany terapii będzie podlegał stałej kontroli lekarskiej w celu zminimalizowania/uniknięcia skutków potencjalnych efektów ubocznych. Podstawowy monitoring prowadzony będzie podczas wizyt kontrolnych wynikających z harmonogramu badania. W przypadkach nagłych rodzice, opiekunowie lub pacjenci będą mieli możliwość rozmowy telefonicznej (numer telefonu- pkt.10) oraz osobistego kontaktu z lekarzem prowadzącym/badaczem.
Potencjalne korzyści z uczestnictwa w badaniu
Otrzymanie leczenia, które może zapewnić jak najbardziej optymalne leczenie cukrzycy typu 1. W naszych dotychczasowych obserwacjach u pacjentów leczonych w wyżej wymieniony sposób obserwuje się istotnie dłuższy czas bez potrzeby otrzymywania insuliny, a w przypadku potrzeby insulinoterapii, przyjmowane dawki tego leku są mniejsze. Należy jednak podkreślić, że proponowana terapia jest eksperymentalna i jej rezultatem może być brak poprawy stanu zdrowia pacjenta lub nawet jego pogorszenie w wyniku wystąpienia efektów ubocznych.
Zaprzestanie uczestnictwa w badaniu
Jeżeli Pan/i nie będzie chciała kontynuować uczestnictwa swojego dziecka w badaniu to Pana/i życzenie zostanie uszanowane. Rezygnacja może nastąpić na każdym etapie badania. Odmowa i wycofanie się uczestnika z badania w każdej chwili odbywa się bez szkody dla uczestnika lub straty korzyści do jakich uczestnik jest z innych względów uprawniony.
Uczestnictwo Pana/i dziecka w badaniu może zostać przerwane także na wniosek zespołu prowadzącego badanie lub podmiotu uprawnionego do kontroli badań klinicznych w sytuacji gdy dalszy udział groziłby pogorszeniem stanu zdrowia dziecka.
Dane uzyskane w trakcie badania
Wszystkie wiadomości uzyskane na podstawie tej części dokumentacji badania, która pozwoliłaby na identyfikację uczestnika badania klinicznego są poufne. Wszystkie dane uzyskane w badaniu są objęte TAJEMNICĄ LEKARSKĄ. Wszelkie dane osobowe dotyczące Pana/i dziecka uzyskane w trakcie tego badania posłużą wyłącznie celom naukowym i nie zostaną użyte w żadnym innym celu, w szczególności nie będą udostępniane innym osobom lub instytucjom bez Pana/i pisemnej zgody. Należy jednak pamiętać, że dokumenty źródłowe dotyczące uczestnika badania klinicznego muszą zostać udostępnione podmiotom uprawnionym do przeprowadzania monitorowania, audytu lub kontroli badań klinicznych. Wykorzystanie i publikacja wyników uzyskanych w niniejszym badaniu będzie się odbywało wyłącznie po usunięciu wszystkich danych osobowych pacjenta.
Wszelkie nowe dane na temat badania klinicznego mogące mieć wpływ na wolę dalszego uczestnictwa w badaniu będą niezwłocznie przekazywane Panu/i, Pana/i dziecku lub przedstawicielowi ustawowemu Pana/i dziecka.
Ubezpieczenie
To badanie kliniczne jest ubezpieczone: Polisa obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej sponsora i badacza klinicznego nr 908200994107, TUiR Warta SA. Ul. Chmielna 85 00-805 Warszawa. W razie poniesionego uszczerbku na zdrowiu, rozstroju zdrowia lub śmierci w wyniku działania lub zaniechania ubezpieczonego wyrządzonego w związku z udziałem pacjenta w badaniu klinicznym, ma on prawo do uzyskania leczenia oraz dochodzenia roszczeń odszkodowawczych, a wysokość odszkodowania zostanie ustalona zgodnie z polskim prawodawstwem.
Dodaj komentarz